黃達夫，一個總是用心聆聽，
視照顧病人為『福氣』的醫者，
十四年前，他帶領二十多位醫事人員籌建了
國內第一所癌症專科醫院──和信治癌中心醫院。
當時，人家說他『空有理想，無法生存』！
侯文詠在卸下醫生白袍後，
於一九九九年推出第一部長篇小說《白色巨塔》，
直搗當時醫界被視而不見、見而不怪的腐爛核心。
請看這兩個醫學界『另類』，
從醫學與人文的觀點出發，
為更美好的明天傾心相談！
『一切以病人的福祉為依歸』是和信醫院的中心思想，針對當前國內僅是兩三分鐘粗糙、草率的看診，黃達夫提出了改進藥方：取得詳細的病史及完整的身體檢查。所以限制門診內科不得超過二十五人，外科不得超過三十五人，初次診療時間不得少於三十分鐘。這長達十四年的堅持，匯集成國內醫療體系中的一股清流。
侯：我從前主持廣播節目，第一次interview黃院長之後，心裡很受感動，就跟他講說，你們一定要支持下去。我從那時候起就很關心和信醫院的發展。隨著時間過去，我認識和信醫院越來越多的醫生、員工，他們告訴我：『這邊的薪水不是最好的，可是在這邊做事有尊嚴。』
聽到醫護人員這麼說，我很高興。這很不容易，過去許多醫院都講病人第一，我其實以為應該員工第一才對。你要病人得到好的服務，員工一定要快樂才行，否則空喊病人第一，結果員工每個都繃著臉，覺得病人是自己的工作負擔，怎麼可能會有快樂的病人呢？
更讓人覺得開心的事情是，聽說去年和信已經損益平衡，並且開始有盈餘了。不但如此，在治療以及照顧的結果也有相當的成績。過去和信剛開始時，很多人說：
『空有理想，無法生存！』
可是一再的，從他們的經營、落實下來的基礎看來，會發現：一個好好去經營的理想，還是可以生存下來的。
黃：我前幾天聽了侯醫師來和信的一場演講。他提醒我們，比較起來，醫生是最『沒有犧牲奉獻』的一種職業。比如說軍人去打仗，可能會戰死沙場；消防人員去救火，可能會葬身火窟。
那醫生呢？你說冒著生命危險救病人的命，到底是在冒誰的險？我們別忘了，花的是病人的醫療費用，冒的也是病人生命的危險！偶爾才會發生像SARS那樣不應該發生的事情。那是因為我們自己缺乏了解、沒有準備，基本態度也錯了。把護士跟臨床經驗不夠的第一年住院醫師送上前線，就像把沒有訓練的軍人送到戰場上，這是無謂的犧牲。
大部分的醫護人員，在照護病人的情況中，實際上冒生命危險的是病人，而不是犧牲自己。所以我們怎麼有資格講『犧牲奉獻』？犧牲了什麼？頂多是健保局不付你錢而已。不過目前大多數醫院很不能忍受利潤降低，所以要看很多病人，認為健保給你兩百元看一個病人，這樣實在太犧牲了，那就看一百個、兩百個病人，這樣的態度其實是拿病人的生命當作犧牲品。
侯：SARS之後，黃達夫文教基金會在亞都召開一個研討會，邀請醫界以及病人權益團體、傳播團體的許多精英、領導人出席討論相關的議題。我也參加了那個研討會。現場幾乎全國大部分醫界高層，醫學院院長，醫院院長全都到了。照理說他們想做什麼，應該立刻可以做到。但是，我在現場反而感受到一股強烈的反省和挫折的氣氛。那時候我很好奇的問幾位醫學院院長：
『大家都是醫界的領導人，你們想改變應該是很容易的事情，為什麼會這樣充滿挫折？』
結果很多位院長回應我：挫折並不是來自行政或者是技術的層面，而是來自『文化』本身的問題──我們發現最難的是如何改變現有的醫療文化，推動更好的文化。過去醫界很多人相信只要把病人治好，其餘都是次要的。可是說真的，台灣的醫療科技從來沒有這麼好過，可是醫病關係都是越來越緊張……
黃：應該說從來沒有這麼壞過。
SARS這個問題的基本不在於，是不是有設一個隔離病房、是不是有發燒站、負壓病房、人員的穿戴配備等等，問題是醫界缺乏防疫的觀念和嚴謹的作業態度。但是政府所有的措施都是針對這些硬體與設備。
最基本的問題是：一個社會投資於醫療，是希望從醫療界得到健康的照護，這是一個social trust，這個trust沒有met
by health care providers，我們沒有盡到責任。
一個社會entrust你，當有SARS疫情發生時，你就有責任保護我，這是整個醫療界自己要做的事情，不必等政府來規定你怎麼做。台灣有十一家醫學院，錢從哪裡來？從社會來的！醫學院又有很多附屬醫院，但是這些年來，只看到大家在擴張版圖，外表看起來好像很成功，事實上卻迷失了我們的使命，我們並沒有回饋這個社會。我從經營和信醫院的觀點來看，除了捐款外，醫院的主要收入來自全民繳交的健保費，還有病人的自負額，我收到的錢有責任要全部回饋，除了照顧好病人外，還要不斷地提升醫療品質。
那天我以和信醫院為例做了一個報告：假如我們把和信醫院醫師護士的人數，降到被『遠見』認為是第一號醫院的醫學中心一樣，我們每年就會增加很多的收入、醫師也可以分紅，但這樣一來，經營醫院的目的變成是為了錢。但是我在乎的是改變了多少生命。和信醫院的癌症治癒率高出國內平均
，而我們每年照顧約兩千位新病人，換算一下，大約多救活了四百人。這就是我們存在的價值。
侯：黃院長提到social trust這件事，讓我想起我在擔任麻醉醫師時，有一件印象深刻的事情。有一天急診室三更半夜送來一個準備急診開刀的病人，雖然病人還可以講話，但他的情況滿嚴重的。這個人看起來有一些背景關係，可能因為情況太緊急了，沒有時間去通知其他人。一進開刀房，我跟他解釋要插管什麼的麻醉程序要他配合，從頭到尾他都沒認真在聽，一心要拿枕頭下的東西。過了一會，他終於從枕頭下拿出兩樣東西。第一樣是一疊鈔票，接著又拿出一張立法委員的名片。
我安慰他：『你放心好了，我們一定像自己親人一樣，會好好照顧你。』
他才安心了下來。做完了那台手術之後，我收拾了『鈔票』和『名片』，把病人安全地送到恢復室時，我覺得很茫然。你看我們生活在這個這麼小的地方，人和人之間，只要經過一兩個中間人一定彼此互有關聯。可是當一個人的生命最危急交關的時刻，他能相信，或者是覺得有用的，竟還是『錢』跟『權』。這是我覺得很悲哀的一件事情。我常常在想，有沒有可能，走到醫院（甚至是走到任何的地方），我們有一種很自然的安心，不用靠錢跟立法委員的名片，『我相信那個照護我的醫生。』而事實上醫生也真的值得病人相信。
這是為什麼我對和信醫院有很大期望的原因之一。和信醫院這十幾年來，慢慢讓人看到它的品質，並且有了口碑，我們太需要這樣的樣本。台灣的醫生並不是沒有愛心，也不是大家不願意去做『對的事情』，只是說『如果你沒有讓我看到對的事情是可以生存下來的，我怎麼可能去相信呢？』
台灣的醫療現在面臨轉變，做這件事必須要有滿大的決心，甚至要很有智慧，因為你必須面對各種內外的壓力，要面對市場的壓力、民眾的壓力、還有內部同仁的壓力等等……
●醫療困境──理性主義與科技文明的困境
侯：有時候我會回過頭來想，我們的醫病關係惡化，難道只是醫界的責任嗎？是不是有更大的脈絡呢？我所謂更大的脈絡是指醫界是附著在整個社會體系下的一部分，會不會有更大的問題其實是來自社會結構性的改變，醫療只是其中的一部分呢？牛津大學副院長布洛克（Allan
Bullock）曾寫過一本書《西方人文主義的傳統》，提出了『理性主義』這個人文主義傳統在當代遭遇的危機跟困境。由於西醫是繼承自西方人文主義中的『理性主義』，我發現這些困境很可能也就是『醫療』在這個時代所碰到的困境。布洛克提出來的主要危機包括了：
第一：人口的增加：台灣在日本時代，一八九五年人口只有二百五十萬人，到現在是兩千三百萬人，換句話說，現在的醫療所必須照顧的人數，以及這些人的貧富差距，和過去的規模完全不同。這樣的情況下，有些人連『基本生活』都有問題，當然要求高品質的醫療照顧也就有實質上的困難。
第二個衝擊是『歷史跟技術的轉變』：這對人文主義是很大的衝擊，對醫療更是。事實上技術的改變讓台灣的醫療費用漲到無可收拾的地步，但卻沒有人能阻止這個趨勢。我曾經在電梯裡面聽到一個病人家屬的對話：『啊，以前沒有發明什麼呼吸器啦，爸爸死了就算了，現在發明什麼呼吸器啦，爸爸掛在那邊，不死也不活，每過一天要多花好幾千元，你不給錢人家說我們不孝，給他錢他又不會活啦。我們怎麼會被害成這樣……』孩子不願意付不必要的錢，醫生又希望病人活著，不可能把管子拔掉，弄到最後，這變成了一個『沒有人高興的科技』。不斷有科技被發明，經費不斷地膨脹，卻沒有人去討論，或是提出：我覺得這個科技是不必要的。這是理性文明的困境，也是醫療的困境之一。
第三個衝擊是集體主義和極權國家。台灣當然不是極權國家，不過台灣的健保絕對是集體主義思想的結果。在這樣的集體主義思想之下，大家一味要求保費便宜，要求健保的普遍率，要求效率。在資源有限的情況之下，又要配合這個集體思想的要求，被犧牲的當然是醫療品質。在現代的社會，大家以為效率很重要，可是一味地追求效率，而不問原來的目的，可能陷入更大的問題。我舉個例子：希特勒當時在設計屠殺猶太人的毒氣室時，講求的就是效率。如何在單位面積內，用最節省的方式，有效率地殺死最多的猶太人。戰後發現，當時一個負責集中營的納粹軍官就曾因為東線戰爭需求，使得用來載猶太人的火車班次變少，他抱怨說：『這個該死的戰爭，害得整個集中營生產效率降低，真是荒謬啊！』這個納粹軍官從沒想過所謂的『生產效率』就是指殺人的速度，他只是在乎自己有沒有達到上頭要求的績效，他關心的只是自己的升官升等。
回到台灣的醫療，這是一個很值得我們警惕的真實故事。過分地要求效率的話，而不問原來的目的，我們很可能迷失。最近醫界流行去學管理。管理當然是一個重要的事情，可是我並不相信可以解決醫界目前最主要的問題。管理強調『效率』，而『更有效率』當然也帶著效率本身的副作用和後遺症。我相信如果我們不回到更高的層次去解決這些問題的話，永遠都會掉在自己的圈圈裡。就像一個病人如果因為感染而發燒，你只治療發燒，而不去想說他是哪裡感染，這樣治療是沒有用的。
黃：醫療無法脫離這個社會，社會需要醫療，因為生命的延續是社會活動的一部分，它是社會的一環，它難免受到整個社會文化的影響。侯醫師說西醫繼承了西方人文主義中的『理性主義』，在這個時代碰到了困境。我想文明的進化就在於當你碰到困境時如何去突破。我想台灣的醫療，在台灣經濟成長的過程中，也被當做拚經濟的產業。而企業要提升經營績效就是要不斷地降低成本，提升效率。國內的醫療就像納粹軍官的例子一樣，在追求效率中，忘了病人的存在。然而，人類的可貴就在人文的反思，就如納粹終於被打敗。
另外，科技變成醫生跟病人之間的阻隔，讓你跟病人不易接近。現在，你要診斷病人，就要送去作MRI、送去照X光，不像以前，我花時間在病人身上，就可以為他解決問題。但新科技不應該成為醫病之間的障礙，而應該設法化阻力為助力。
現在的醫療正在加速改變，可能已經脫軌了，資源的浪費跟支出超過這個社會願意付出的，但是又不能沒有這東西，所以才會有健保的產生──意思就是說：我最好不要花太多錢在上面，（國內健保費用是全國生產毛額的
），但是我卻期待你要好好照護我──爭執點就在這裡。而且，台灣的醫療已經走到那個荒謬的極端，還缺乏人文的反思。
雖然台灣西醫的傳統來自德日和近年的美國，德國的情形我不很清楚，但是，在我熟悉的美國，一旦病人出現緊急問題，只要一通電話，醫生立刻就要趕到。
十幾年前在台灣，我曾經碰到一個例子：我姊姊教會執事的孩子，在基隆和計程車相碰而跌倒，因為眼睛撞到地面而喪失視力，在急診處待了好多天，醫生最多用手電筒去看他的瞳孔，但是沒有做任何其他的事。這孩子的媽媽就來拜託我幫忙，那時我也很天真，就打電話給一位醫師，將病人的狀況告訴他，當時是星期五晚上，那個醫生跟我說：『好，星期一讓他來看我的特別門診。』
假如我在美國打這樣一通電話，我的同事會馬上進去急診處，看頭顱裡面有沒有出血或是有沒有碰傷視神經，看需不需要立刻做些處置，你知道神經的破壞是不能拖太久的。最後，這個年輕人始終沒有復明。
●醫學教育──缺乏對人文的了解
侯：為什麼兩地的醫生對待病人會有這麼大的差別？我覺得這是一路下來的習慣。以前我曾經遇過半夜癌症病人喊痛叫醫師，我的老師被叫來了，很不高興地告訴病人：『癌本來就是會痛啊，你自己忍耐一下嘛，不要這樣動不動就叫醫生。你看別人有在喊痛嗎？這樣的病我若醫得好，我就得諾貝爾獎了。』這樣的標準當然談不上什麼關懷，可是我們很多的學習經驗是在類似的標準之下耳濡目染成長的。再舉一個例子，和信醫院規定一個病人初診起碼要看三十分鐘，說真的，以我在台灣的訓練，你叫我看一個病人看三十分鐘，我還真的不曉得要怎麼樣看起。不是我不願意，而是我得到的教育沒有教我怎麼看三十分鐘，我變成必須虛偽地應付過那三十分鐘，這樣我當然會反抗。反抗這樣的政策看起來好像醫生很沒有醫德，可是這不是醫德不醫德的問題，這是整個訓練與文化的問題。
以前我認識一個醫生很認真，每個病人都看很久，他看病才看到中午十二點半，小姐已經把他罵死了：『人家教授看一百個病人看到十二點，你一個助理教授看到十二點半，還看不到四十個？這算什麼呢？』
這是整個環境的問題。不過話說回來，在台灣是個很善於面對改變的地方。環境的改變其實也沒那麼難。我對台灣一直有比較樂觀的看法。比如說：捷運！以前我們一直覺得台灣人不可能守秩序，可是你看，捷運裡面的人都排隊啊。所以這是環境規畫以及主事者想法的問題。你把捷運規畫得乾乾淨淨，樓梯有動線，只要好好的宣傳，人自動就會排隊。
因此我一直覺得黃院長現在在做的事情，對『醫療品質』的努力與堅持很重要。醫療必須花很久的時間才能培養出專業以及團隊，因此不可能像革命或者政權一樣可以馬上輪替。因此我認為台灣醫界只能從思想以及文化上來作『寧靜革命』，這樣才可能得到真正的改變。
黃：我發現台灣整個臨床醫學教育的過程最缺乏的就是讓學生體會『行醫的目的是什麼？』、以及『優良醫療的示範』。早年台灣的公立醫院不很注重效率，自從一些私立醫院成立以後，以經營企業的那一套方法來管理醫院，注重成本與效率，結果經營績效很好，而受到社會的肯定。多年來，國內醫院?起效法，想要以最少的成本照顧最多的病人，為了精簡醫師、護士的人力，就把醫學生、住院醫師當做醫院的勞力，而逐漸忽視了教育與監督的責任，主治醫師沒有時間教學，醫學生、住院醫師沒有時間學習。在一個想以最高的效率看最多病人的環境下，是很難培養出好的醫師，也很難維持良好的醫療品質，就如侯醫師所說的，今天在台灣，大概有不少醫師看病人時，不知道怎麼打發三十分鐘。以為去了解病人的感受、家庭結構、生活背景這些事與疾病無關，只是在說閒話，浪費時間，沒有效率，他們完全無法體會你如果只看病不看人，是無法去幫助病人的。老實說，我認為不會好好問病史，做身體檢查的醫師，事實上，對『病』也只是一知半解，治療效果不可能好，所以，台灣病人才會到處逛醫院，台灣不但門診量大，病床數也是美國的兩倍，病人越看越多不正表示品質出了問題了嗎？
為了改善國內醫學教育，幾年前，教育部才組織了醫學院評鑑委員會（TMAC，Taiwan Medical
Accreditation Council），不久前，我們去評鑑了一所教學醫院，我跟他們說：『你們醫院這麼大，不可能每床都是教學床，應該把教學的力量凝聚在一個地方，在這個地方要有足夠的主治醫師、住院醫師、護士，讓大家都能按部就班的照顧病人，醫學生才可能學到正確的醫療。譬如，今天你有位女性病人，你要做身體檢查的時候，必須有護士在旁，但是，因為護士人力不足，護士照顧的病人太多，你必須等她有空的時間才能做檢查，你就會拖延，如果這個病人得的是肺炎，這一拖延可能加重病情，學生看在眼裏，幾次後，習慣成自然，他也就認為照顧病人就是這個樣子，認為拖延沒什麼不對。』這是個分辨是非的問題，剛剛侯醫師提到社會文化的問題，很多人認為只要多數人這樣做就不算錯。但是，如果不對的東西不去點出來，改過來，社會就不會進步了！
侯：管理學大師彼得•杜拉克曾經過說：『一個醫療機構的目的不是獲利，而是生命的改變。』我祖父很年輕的時候就得到肺結核過世了，後來我們家道中落，我的祖母守寡很辛苦地把我的父親他們帶大。肺結核到這個時代其實已經不是絕症了。我常常想，如果我的祖父那時候可以得到好的醫療，那麼它不只改變一個人的生命，甚至是一整個家庭、時代、歷史都會改變。
以這個角度來看黃院長現在所做的事情，那一點都沒錯啊，我為什麼要犧牲改變生命的機會，去換成盈餘呢？醫院必須有盈餘的確是經營者的責任，但是如果為了提高獲利而讓品質降低，這是錯的。然而大家都害怕活不下去，都覺得：『我必須先存活下來，才能談到別的東西。』各個醫院挑選主管時，也以能不能讓部門、醫院賺錢為主要的考量。我們在SARS風暴時已經看見這樣以盈利為主要考量的文化會帶來多大的倒作用。這樣的觀念當然是很大的問題。
我不能了解的是，為什麼學生時代對自己要求很嚴格，也很關心醫療人文、倫理的問題，但一旦實際進到醫療體系後就覺得並非如此？甚至認為這樣對待病人的方式理所當然？
黃：今天早上有七位同學來跟我談，他們才剛進入醫療體系中實習，其中有一位說，他很想要好好做，可是他不覺得他的同儕真的欣賞他，比如說他在醫院待到晚上十一點才回去，人家就會問他：『你為什麼要做到那麼晚？你是不是想要人家認為你比較好，將來把你升主治醫師？』在這種環境中感覺不出來『病人的福祉是我的首要顧念』的中心思想，同儕間只存在升等的競爭，這是很惡劣的現象。很多人都認為台灣的醫療問題，千頭萬緒，要去改善它，很不容易。
但是我認為只要從頭開始做這件事情，把醫療的核心價值弄清楚，不要再一味的追求利潤，要把醫療導正並不是不可能的。
侯：我寫《白色巨塔》時對台灣醫界的問題作出了不少的批評。不過這些年來我覺得如果可能的話，我其實應該用更正面積極的態度來面對甚至參與台灣醫療的改變。我覺得台灣的醫療不是沒有進步，以前王永慶辦長庚醫院是因為台灣沒有病床，所以他說要做一個醫院，不用拜託就可以有病床。台灣醫療現在進步到不用到處找病床了，這是量的擴充，當然也是一種進步。但是民眾的需求現在已經不是『量』的問題了，民眾在乎的反而是『質』的提昇。一味作量的擴充，當然會產生許多副作用。在質的提昇上，我認為醫院評鑑甚至比醫學教育更重要，我覺得在醫學院裡面的倫理改革不困難，因為醫學生都很熱情，老師對他們有很大的影響力。我覺得現在比較大的問題是，一旦進入到醫療的團體之後，沒有一個核心的文化與典範讓他們學習。所以我很希望將來醫院的評鑑，可以將對人的關心、病人的滿意程度、醫療改善以及照護的品質納入評估，而不是目前只是以硬體、設備以及技術為主的評估。如果大家都往這個方向改變，和信可以把經驗和別的醫院分享，這樣就不必再獨自奮鬥對抗了。
侯：我覺得和信治癌中心的理念是很可愛的。台灣這樣的事情並不多見：從一個好的理念開始，化為一個真實的東西，它必須不斷的面對現實挑戰與檢驗。經過時間，那個理念仍然不受動搖，甚至不斷的推廣，影響這個社會。我相信『醫療品質』的提昇絕對會是一個歷史必然的方向，我相信過了十幾年回過頭來看，一定會發現這樣的堅持會是一個很大的貢獻。
黃：我自己都不知道有沒有機會看到那樣的一天。不過或許人就是沒有機會看到未來，才能夠很盡興的去做超過你一般能力做得到的事情，不斷超越自我吧。
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